発熱外来 申し込みフォーム必要情報を入力してください。※必須項目は必ずご記入ください。氏名 ※必須氏名（ふりがな） ※必須ID（わかれば）生年月日（和暦） ※必須住所 ※必須〒 携帯電話番号 ※必須来院方法 ※必須★来院される際に使用する車の情報【車種】★来院される際に使用する車の情報【ナンバー】★来院される際に使用する車の情報【色】◉発熱（37.5℃以上） ※必須 無 有 ◉上気道症状（咳・のどの痛み・鼻水） ※必須 無 有 ◉消化器症状（下痢・嘔吐） ※必須 無 有 その他（上記以外の症状等）◉新型コロナ陽性者との接触の有無 ※必須 無 有 上記の症状が出現した日（発症日） ※必須お問い合わせ 下記の「個人情報保護方針」を必ずお読みいただき、ご同意の上、確認画面へお進みください。「個人情報保護方針」個人情報保護方針に同意する入力内容のご確認へ
