発熱外来 WEB問診必要情報を入力してください。※必須項目は必ずご記入ください。受診の事前連絡はお済ですか？ ※必須連絡済み※連絡未の場合は必ず事前に病院まで連絡をしたのちに問診への入力をお願い申し上げます。氏名 ※必須氏名（ふりがな） ※必須ID（わかれば）生年月日（和暦） ※必須住所 ※必須〒 携帯電話番号 ※必須来院方法 ※必須★来院される際に使用する車の情報【車種】 ※必須★来院される際に使用する車の情報【ナンバー・色】 ※必須◉発熱（37.5℃以上） ※必須 無 有 ◉上気道症状（咳・のどの痛み・鼻水） ※必須 無 有 ◉消化器症状（下痢・嘔吐） ※必須 無 有 その他（上記以外の症状等）◉新型コロナ陽性者との接触の有無 ※必須 無 有 上記の症状が出現した日（発症日） ※必須簡易キット等で自己検査をされた場合の検査日お問い合わせ 下記の「個人情報保護方針」を必ずお読みいただき、ご同意の上、確認画面へお進みください。「個人情報保護方針」個人情報保護方針に同意する入力内容のご確認へ
