診療情報開示申請書手続き診療情報の開示を請求される場合、開示申請書をご記入の上、申請を行っていただきます。申請は郵送または1F受付で申請を行ってください。開示申請者原則として、患者さまご本人になります。ご家族の方等代理人による申請の場合は患者さまからの同意が必要です。料金手数料1件 2,000円複写白黒 20円/枚カラー 50円/枚フィルム200円/枚CD1,000円/枚診療情報開示申請書(2025-03-28 ・ 24KB)