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カルテ開示

診療情報開示申請書

手続き

診療情報の開示を請求される場合、開示申請書をご記入の上、申請を行っていただきます。
申請は郵送または1F受付で申請を行ってください。

開示申請者

原則として、患者さまご本人になります。ご家族の方等代理人による申請の場合は患者さまからの同意が必要です。

料金

手数料
1件 2,000円
複写
白黒 20円/枚
カラー 50円/枚
フィルム
200円/枚
CD
1,000円/枚

診療情報開示申請書

(2025-03-28 ・ 24KB)

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