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健康診断申込み(就職・学校提出など)

健康診断申込み(就職・学校提出など)


健診結果のお返しには、約1か月程度お時間をいただいております。
お申込みは、土日祝日を除く3日前までにお願いいたします。完全予約制です。

日程をご入力の際は、当院の空き状況をご確認ください。
実際の予約状況によっては、ご希望に添えない場合がございます。

このフォームの送信時点では予約は確定しておりません。
後ほど、当院よりお電話またはメールにてご連絡いたします。

※この申込フォームは人間ドックには対応しておりません。
人間ドックをご希望の方は、お電話(0853)33-9004 またはお問い合わせよりご連絡ください。

なお、お急ぎで結果が必要な方や、早めの受診をご希望の方は、
同法人の 大曲診療所 で対応可能な場合がありますので、事前にお問い合わせください。
大曲診療所ホームページ TEL (0853)21-1186

以下の項目にご回答ください。
ご入力内容を確認後、日程調整や健診料金について担当者よりご連絡いたします。
結果提出期限 ※必須
提出期限日
ご希望の健診内容を選択してください ※必須
【健診に関する以下の書類をお持ちの場合、それぞれの欄にアップロードしてください】
※PDFなどの電子データだけでなく、紙の書類をスマートフォンで撮影した写真もアップロードいただけます
※添付できない場合は、フォームを送信したうえで、必要書類をメールにてお送りください。
 送付先:kenshin@izumo-hp.com
① 健診項目が分かる資料
② 個人票(結果記入用紙)
③ その他必要書類(任意)
【第一希望日 日にちと時間を選択してください】空き状況はこちら
■第一希望日 ※必須
※土日祝日および水曜午後は休診です
■受付時間 ※必須
※水曜午後は休診
【第二希望日 日にちと時間を選択してください】空き状況はこちら
■第二希望日
※土日祝日および水曜午後は休診です
■受付時間
※水曜午後は休診
第三希望日 日にちと時間を選択してください  空き状況はこちら
■第三希望日
※土日祝日および水曜午後は休診です
■受付時間
※水曜午後は休診
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質問・要望等あればご記入ください
下記の「個人情報保護方針」を必ずお読みいただき、ご同意の上、確認画面へお進みください。
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